外出地点

联系方式

请假起止日期

年    月    日至    年    月    日

外出方式

（外出方式请注明自驾、火车、飞机等，并注明车次、航班等）

请假事由

签  名：

年   月   日

部门（单位）主要负责同志意见

签  名：

年   月   日

分管（联系）

校领导意见

签  名：

年   月   日

向党委书记、董事长请假报告

记  录

是否向党委书记（董事长报告）：

报告时间：   年   月   日

销假记录

销假时间：   年   月   日       是否按时销假：

                                       组织部盖章：

                                        年  月  日  

备  注